LA PREPARAZIONE INTESTINALE ALLA COLONSCOPIA

 

 

 

 

La colonscopia è considerata oggi l’indagine di scelta (gold standard) per la diagnosi ed il trattamento della maggior parte delle patologie del grosso intestino e rappresenta il test di screening più efficace per la neoplasia del colon retto.

Il notevole incremento delle indagini endoscopiche collegate ai programmi di screening e di sorveglianza del carcinoma colo-rettale, impone una “colonscopia di qualità”, quale strumento di massima efficace diagnostico-terapeutica (1). Diventa indispensabile una adeguata pulizia intestinale per la maggior resa diagnostica, e per permettere il completamento dell’esame (raggiungimento del cieco).

Purtroppo, una preparazione inadeguata si registra nel 25-30% delle procedure ed è responsabile di oltre il 20% degli esami incompleti (2). Sono considerati predittivi di scarsa preparazione intestinale i seguenti fattori: sesso maschile, età avanzata, pregressa chirurgia addominale, patologie concomitanti (diabete, cirrosi, Parkinson, demenza) ed assunzione di alcuni farmaci che riducono la motilità del colon (calcio antagonisti ed antidepressivi) (3).

La valutazione del grado di pulizia va riportato nei referti endoscopici come indicatore di qualità dell’esame (4); il più noto sistema è la scala di Boston che distingue 4 gradi di pulizia (5):

  • Score 0: residui solidi o semisolidi non aspirabili e mucosa non visibile (scarsa)
  • Score 1: residui semisolidi o liquidi aspirabili e mucosa poco visibile (sufficiente)
  • Score 2: minimi residui solidi, abbondante liquido chiaro aspirabile e mucosa visibile (buona)
  • Score 3: assenza di residui solidi, minima quantità di liquido chiaro aspirabile e mucosa completamente pulita (eccellente)

Ad ogni settore del colon viene assegnato un “segment score” che si misura da 0 a 3 (rispettivamente per cieco-ascendente, trasverso, retto-sigma); una pulizia eccellente viene raggiunta con il valore massimo di 9.

 

La preparazione intestinale prevede l’uso di lassativi che si distinguono in tre categorie: stimolanti, catartici iper-osmolari ed iso-osmolari.

L’uso di clisteri di pulizia non sembra apportare un miglioramento alla preparazione standard con polietilengligole (PEG); è ormai consigliata solo nei pazienti con stipsi importante, con emorragia digestiva inferiore e/o nei pazienti con precedenti insuccessi con la preparazione standard.

  • Lassativi stimolanti (bisacodile, sennoidi): possono essere utili in associazione al PEG ove ci elementi predittivi di scarsa preparazione; questi prodotti stimolano la motilità intestinale ed inibiscono la secrezione di acqua ed elettroliti
  • Lassativi iper-osmolari (soluzioni a base di sodio fosfato o NaP): sono costituite da due dosi di 40 ml che agiscono per sequestro di liquidi nel lume intestinale; incrementano la motilità e provocano le prime evacuazioni dopo circa 2 ore. Possono provocare disidratazione e squilibri elettrolitici; per tale motivo la loro assunzione deve prevedere la assunzione di almeno 2 litri di liquidi pre e post procedura per bilanciare tali effetti. Sono sconsigliati nei soggetti con insufficienza renale, ascite, scompenso cardiaco; pazienti in terapia con diuretici, ACE inibitori, sartani e FANS.
  • Lassativi iso-osmolari (soluzioni a base di polietilenglicole (PEG-ELS: electrolyte lavage solution), molecola inassorbibile ed in fermentabile; Isocolan); la soluzione elettrolitica assunta per via orale nella quota di 4 litri ha effetto osmotico attivo nel trattenere il 30 % circa dei liquidi che vengono assunti; come risultato dell’effetto osmotico, la soluzione viene trattenuta nel colon permettendo l’eliminazione del contenuto intestinale.

Per migliorare il “gradimento” dei pazienti, le preparazioni più recenti prevedono l’assunzione di volumi minori di soluzione (regimi low-volume di 2 litri), come il preparato PEG-ASC (polietilenglicole con acido ascorbico, Moviprep, Citrafleet ) od il preparato PEG-CS (polietilenglicole con citrati e simeticone, Lovol-esse); entrambi prevedono la assunzione preliminare di bisacodile (Dulcolax o Lovoldyl compresse) o sennoidi (Xprep soluzione) che comporta una significativa maggiore tollerabilità, soddisfazione e quindi migliora la aderenza ad una eccellente preparazione del colon(6,7).

Tutte le preparazioni a base di PEG hanno un ottimo profilo di tollerabilità e sicurezza.

 

Il timing della preparazione in rapporto alla esecuzione della colonscopia appare ancora più importante rispetto alla assunzione frazionata della dose (split dose) (8,9). In accordo con le più recenti linee guida, per ottenere una pulizia eccellente o buona, la colonscopia dovrebbe essere eseguita entro le tre ore dalla fine della preparazione, con un massimo di tempo di 4-6 ore (3).

Se il colon non è adeguatamente preparato (Boston 0 o1), l’esame non può essere tenuto in considerazione; pertanto, sarebbe meglio eseguire nuova colonscopia il giorno successivo, previo completamento della pulizia, compatibilmente con l’organizzazione del centro di endoscopia e delle esigenze del soggetto. Questi sono i suggerimenti delle più recenti linee guida Europee (ESGE) rd italiane (10,11,12).

 

Bibliografia

 

  • Bourikas LA et al. How we can measure quality in colonscopy? World J Gastrointest Endosc 2013, 5(10), 468
  • Lee TJ et al. Colonscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut 2012,61,1050
  • Hassan C et al. A predictive model identifies patients most likely to have inadequate bowel preparation for colonscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2012,10,501
  • Rembachen B et al. Quality in screening colonscopy: position statement of the European Society of Gastointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012,44,957
  • Lai EJ et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonscopy-oriented research. Gastrointestinal Endosc 2009,69(3),620
  • Hassan C et al. Bowel preparation for colonscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013, 45(2),142
  • Rotondaro G. La preparazione intestinale: esiste un gold standard? Giorn Ital End Dig 2013,36,141
  • Bucci C MD et al. Optimal bowel cleansing for colonscopy: split the dose! A series of meta-analyses of controlled studies. Gastrointestinal Endoscopy 2014,80,566
  • Manes G et al. Randomised controlled trial comparing efficacy and accettability of split and standard dose. Endoscopy 2014,46,662
  • Lebwohl B et al. Post-colonscopy recommendations after inadeguate bowel preparation: all in the timing. Dig Dis. Sci. 2013 Aug; 58(8):2135-7
  • Hassan C et al. Bowel preparation for colonscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013;45(2):142-50
  • Radaelli F et al. Split dose preparation for colonscopy increase adenoma detection rate: a randomized controlled trial in an organized screening programme. Gut 2015;0: 1-8


Pubblicato in: Endoscopia

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