LA PREPARAZIONE INTESTINALE ALLA COLONSCOPIA

 

 

 

 

La colonscopia è considerata oggi l’indagine di scelta (gold standard) per la diagnosi ed il trattamento della maggior parte delle patologie del grosso intestino e rappresenta il test di screening più efficace per la neoplasia del colon retto.

Il notevole incremento delle indagini endoscopiche collegate ai programmi di screening e di sorveglianza del carcinoma colo-rettale, impone una “colonscopia di qualità”, quale strumento di massima efficace diagnostico-terapeutica (1). Diventa indispensabile una adeguata pulizia intestinale per la maggior resa diagnostica, e per permettere il completamento dell’esame (raggiungimento del cieco).

Purtroppo, una preparazione inadeguata si registra nel 25-30% delle procedure ed è responsabile di oltre il 20% degli esami incompleti (2). Sono considerati predittivi di scarsa preparazione intestinale i seguenti fattori: sesso maschile, età avanzata, pregressa chirurgia addominale, patologie concomitanti (diabete, cirrosi, Parkinson, demenza) ed assunzione di alcuni farmaci che riducono la motilità del colon (calcio antagonisti ed antidepressivi) (3).

La valutazione del grado di pulizia va riportato nei referti endoscopici come indicatore di qualità dell’esame (4,5); il più noto sistema è la scala di Boston che distingue 4 gradi di pulizia (6):

  • Score 0: residui solidi o semisolidi non aspirabili e mucosa non visibile (scarsa)
  • Score 1: residui semisolidi o liquidi aspirabili e mucosa poco visibile (sufficiente)
  • Score 2: minimi residui solidi, abbondante liquido chiaro aspirabile e mucosa visibile (buona)
  • Score 3: assenza di residui solidi, minima quantità di liquido chiaro aspirabile e mucosa completamente pulita (eccellente)

Ad ogni settore del colon viene assegnato un “segment score” che si misura da 0 a 3 (rispettivamente per cieco-ascendente, trasverso, retto-sigma); una pulizia eccellente viene raggiunta con il valore massimo di 9.

 

La preparazione intestinale prevede l’uso di lassativi che si distinguono in tre categorie: iso-osmolari, stimolanti, catartici iper-osmolari.

L’uso di clisteri di pulizia non sembra apportare un miglioramento alla preparazione standard con polietilengligole (PEG); è ormai consigliata solo nei pazienti con stipsi importante, con emorragia digestiva inferiore e/o nei pazienti con precedenti insuccessi con la preparazione standard.

  • Lassativi iso-osmolari (soluzioni a base di polietilenglicole (PEG-ELS: electrolyte lavage solution, molecola inassorbibile ed non fermentabile nell’intestino); la soluzione elettrolitica assunta per via orale nella quota di 4 litri ha effetto osmotico attivo nel trattenere il 30 % circa dei liquidi che vengono assunti; come risultato dell’effetto osmotico, la soluzione viene trattenuta nel colon permettendo l’eliminazione del contenuto intestinale.

Per migliorare il “gradimento” dei pazienti, le preparazioni più recenti prevedono l’assunzione di volumi minori di soluzione (regimi low-volume di 2 litri), come il preparato PEG-ASC (polietilenglicole con acido ascorbico, Moviprep ) od il preparato PEG-CS (polietilenglicole con citrati e simeticone, Lovol-esse )(7,8). Una nuova preparazione sempre a base di polietilenglicole (PEG) è presente oggi sul mercato (Plenvu, Clensia); con la dose di 1 litro di soluzione si riesce ad ottenere una eccellente preparazione del colon.(9)

Tutti questi preparati hanno un ottimo profilo di tollerabilità e sicurezza.

 

  • Lassativi stimolanti (bisacodile, sennoidi): possono essere utili in associazione al PEG ove ci siano elementi predittivi di scarsa preparazione
  • Lassativi iper-osmolari (soluzioni a base di sodio fosfato o NaP): sono oggi sconsigliate da tutte le società scientifiche nazionali ed internazionali

 

 

 

Il timing della preparazione in rapporto alla esecuzione della colonscopia appare ancora più importante rispetto alla assunzione frazionata della dose (split dose) (10,11,12). In accordo con le più recenti linee guida, per ottenere una pulizia eccellente o buona, la colonscopia dovrebbe essere eseguita entro le tre-quattro ore dalla fine della preparazione, con un massimo di tempo di 4-6 ore. Per esami endoscopici nelle ore pomeridiane, è oggi consigliata la preparazione nello stesso giorno (regime same-day) (13).

Se il colon non è adeguatamente preparato (Boston 0 o1), l’esame non può essere tenuto in considerazione; pertanto, sarebbe meglio eseguire nuova colonscopia il giorno successivo, previo completamento della pulizia, compatibilmente con l’organizzazione del centro di endoscopia e delle esigenze del soggetto. Questi sono i suggerimenti delle più recenti linee guida europee ed italiane (14,15).

 

Bibliografia

 

  • Bourikas LA et al. How we can measure quality in colonscopy? World J Gastrointest Endosc 2013, 5(10), 468
  • Lee TJ et al. Colonscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut 2012,61,1050
  • Hassan C et al. A predictive model identifies patients most likely to have inadequate bowel preparation for colonscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2012,10,501
  • Rembachen B et al. Quality in screening colonscopy: position statement of the European Society of Gastointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012,44,957
  • Kaminski, et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative United European Gastoenterology Journal 2017;5(3):309
  • Lai EJ et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonscopy-oriented research. Gastrointestinal Endosc 2009,69(3),620
  • Hassan C et al. Bowel preparation for colonscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013, 45(2),142
  • S Chaussade, et al. Phosphate tablets or polyethylene glycolfor preparation to colonscopy? A multicentre non-inferiority randomized controlled trial. Surg Endosc 2017; 31: 2166
  • Spada C. et al. Evaluation of Clensia, a new low-volume PEG bowel preparation in colonscopy: multicentre randomized controlled trial versus 4L PEG. Digestive Liver Disease 2017; 49:651
  • Bucci C MD et al. Optimal bowel cleansing for colonscopy: split the dose! A series of meta-analyses of controlled studies. Gastrointestinal Endoscopy 2014,80,566
  • B Kim, et al. Comparative evaluation of the efficacy of polyethylene glycol with ascorbic acid and an oral sulfate solution in a split  method for bowel preparation: a randomized multicenter phase III clinical trial. Dis Colon Rectum 2017; 60(4): 426
  • Manes G et al. Randomised controlled trial comparing efficacy and accettability of split and standard dose. Endoscopy 2014,46,662
  • Spada C. et al.: Preparation for colonscopy: recommendation by an expert panel in Italy. Digestive Liver Disease 2018; 50:1124
  • Z. Gimeno-Garcia et al. Comparison of two intensive bowel cleansing regimes in patients with previous poor bowel preparation: a randomized controlled study. Am J Gastroenterol 2017;112:951
  • Hassan C. et al. Bowel preparation for colonscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019:51:775


Pubblicato in: Endoscopia

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